痛風(fēng)是一種尿酸過度沉積導(dǎo)致的疾病。痛風(fēng)的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均有分布，且受地域、民族和飲食習(xí)慣影響。在中國，痛風(fēng)的患病率約為1%-3%，隨著人類平均壽命的延長及飲食及生活方式的改變，這一數(shù)據(jù)呈逐年上升趨勢。痛風(fēng)的基本病因和具體發(fā)病機(jī)制尚不十分清晰，但痛風(fēng)與高尿酸血癥密切相關(guān)，約90%的患者是由于尿酸排泄障礙導(dǎo)致。痛風(fēng)根據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三類，原發(fā)性痛風(fēng)占絕大多數(shù)。

經(jīng)常性的急性關(guān)節(jié)痛，以及關(guān)節(jié)周圍的紅、腫、熱、痛和功能障礙等情況是痛風(fēng)的典型癥狀。疾病反復(fù)發(fā)作后可以導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)病變，最后將改變關(guān)節(jié)形態(tài)并限制關(guān)節(jié)活動。患者在病程較長時還可能出現(xiàn)腎臟損害。痛風(fēng)不是一種傳染病，所以不存在傳染源、傳播途徑的問題。

痛風(fēng)的治療包括及時控制和緩解急性關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作，通過降低血尿酸含量預(yù)防尿酸進(jìn)一步沉積在組織中，以及防止尿酸結(jié)晶形成和減少關(guān)節(jié)和腎功能受到嚴(yán)重?fù)p傷。此外，調(diào)整生活方式，包括改變飲食習(xí)慣和增加運(yùn)動等，也是痛風(fēng)治療的重要組成部分。

歷史沿革

早在公元前5世紀(jì)，希波克拉底就有關(guān)于痛風(fēng)（gout）臨床表現(xiàn)的記載。

痛風(fēng)一詞源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液體造成關(guān)節(jié)傷害，痛像一陣風(fēng)，來得快，去得也快，故名痛風(fēng)。古代痛風(fēng)多好發(fā)于帝王將相，但隨著生活水平的提高，痛風(fēng)/高尿酸血癥（HUA）的患病率逐年增加。尿酸生成增加和（或）排泄減少均可導(dǎo)致HUA的發(fā)生。

流行病學(xué)

痛風(fēng)見于世界各地，受地域、民族、飲食習(xí)慣影響。目前中國痛風(fēng)的患病率為1％～3％，隨著人類平均壽命的延長、飲食及生活方式的改變，這一數(shù)據(jù)呈逐年上升趨勢。

國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2016年2月，中國痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲（男性47.95歲，女性53.14歲），逐步趨年輕化，男女比例為15:1，超過50％的痛風(fēng)患者為超重或肥胖。

病因

痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)。正常情況下，人體組織中含有嘌呤物質(zhì)，此外，許多食物中也含有嘌呤，體內(nèi)與所吃食物中的嘌呤被分解后會產(chǎn)生尿酸，當(dāng)體內(nèi)尿酸過多時，尿酸結(jié)晶會在體內(nèi)的關(guān)節(jié)、體液和組織中積聚，從而引起痛風(fēng)。

發(fā)病原因

痛風(fēng)的病因和具體發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，比較肯定的是痛風(fēng)與高尿酸血癥密切相關(guān)。同時，還需要糾正一個誤區(qū)：高尿酸血癥并不一定會引起痛風(fēng)，臨床上僅5%~15%高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)。

大部分患者是由于尿酸排泄障礙，約10%患者因尿酸生成過多導(dǎo)致，還有因嘌呤代謝相關(guān)酶缺陷而導(dǎo)致代謝障礙，這些病因?qū)е碌姆Q為原發(fā)性痛風(fēng)。

某些遺傳性疾病，如Lesch-Nyhan綜合征、I型糖原貯積病等可導(dǎo)致尿酸代謝異常；血液病及惡性腫瘤化療或放療后，尿酸生成過多；慢性腎臟病，因腎小管分泌尿酸減少而使尿酸增高；藥物，如呋塞米、吡嗪酰胺、阿司匹林等抑制尿酸排泄而導(dǎo)致高尿酸血癥。這些導(dǎo)致的稱為繼發(fā)性痛風(fēng)。

誘發(fā)因素

了解痛風(fēng)的誘發(fā)因素對于疾病控制及減少急性期痛苦非常必要。

藥物誘發(fā)因素

一些可影響腎臟的尿酸排泄能力，從而導(dǎo)致血尿酸水平增高的藥物：如噻嗪類利尿劑、環(huán)孢素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、煙酸、華法林、小劑量阿司匹林等。

富含嘌呤的食物攝入

肉類、動物內(nèi)臟及部分海鮮（如貝類）飲食中嘌呤含量過高，可被身體分解為尿酸，大量攝入導(dǎo)致血尿酸水平升高。

飲酒

過量的酒精攝入是痛風(fēng)發(fā)作的獨(dú)立危險因素。啤酒中含有大量嘌呤成分，其誘發(fā)痛風(fēng)的風(fēng)險最高。

其他疾病

患有腎臟疾病、心血管疾病、代謝綜合征、銀屑病、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能減退、胰島素抵抗等，這些疾病均與高尿酸血癥相關(guān)，疊加其他危險因素時更容易導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。

癥狀

痛風(fēng)患者常會出現(xiàn)突發(fā)一個或多個關(guān)節(jié)重度疼痛，多于夜間突然起病，還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、皮溫升高，關(guān)節(jié)表面皮膚紅紫、緊張、發(fā)亮等。

最初幾次發(fā)作通常僅累及一個關(guān)節(jié)，持續(xù)幾天，常于2周內(nèi)自行緩解，然后癥狀完全消失。但如果病情加重并在發(fā)作后不積極治療，將會導(dǎo)致更頻繁發(fā)作并可波及多個關(guān)節(jié)，發(fā)作可達(dá)3周或更久。

反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致痛風(fēng)加重且呈慢性發(fā)展，造成病變關(guān)節(jié)畸形。最后，由于尿酸鹽結(jié)晶不斷在關(guān)節(jié)和肌腱周圍沉積造成損害以致關(guān)節(jié)活動逐步受限。

典型癥狀

根據(jù)痛風(fēng)3個階段的自然病程分別介紹其癥狀。

無癥狀期

僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥，但尚未發(fā)生痛風(fēng)（表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及尿酸性腎結(jié)石）。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可達(dá)數(shù)年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。

急性關(guān)節(jié)炎期及間歇期

多在午夜或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇痛，數(shù)小時內(nèi)到達(dá)高峰，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙；

首次發(fā)作累及單一關(guān)節(jié)，單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)最常見；

發(fā)作呈自限性，多于2周內(nèi)自行緩解，紅腫消退后受累關(guān)節(jié)處皮膚脫屑；

可伴高尿酸血癥，但部分急性發(fā)作時血尿酸水平正常；

關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶；

可伴有發(fā)熱。

痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期

痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于關(guān)節(jié)周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊處。

痛風(fēng)石的外觀為大小不一的、隆起的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物。

慢性關(guān)節(jié)炎多見于未規(guī)范治療的患者，受累關(guān)節(jié)非對稱性不規(guī)則腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，尤其在手和足，并可造成殘疾。

腎臟病變癥狀

病程較長的痛風(fēng)患者可有腎臟損害，其癥狀也非常典型，需要警惕。

痛風(fēng)性腎?。浩鸩‰[匿，臨床表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等。

尿酸性腎結(jié)石：可從無明顯癥狀至腎絞痛、血尿、排尿困難、腎積水、腎盂腎炎或腎周圍炎等表現(xiàn)。

急性腎衰竭：大量尿酸鹽結(jié)晶堵塞腎小管、腎盂甚至輸尿管，患者會突然出現(xiàn)少尿甚至無尿，可發(fā)展為急性腎衰竭。

伴隨癥狀

除外常見的關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，患者有時還會出現(xiàn)其他癥狀，包括：發(fā)熱（體溫可達(dá)38.5°C以上），心率加快（心動過速），全身不適感，畏寒（罕見）等。

就醫(yī)

當(dāng)突然出現(xiàn)或持續(xù)有至少一個關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、患處壓痛、皮膚發(fā)熱、發(fā)紅，建議及時就醫(yī)。

醫(yī)生將結(jié)合患者病史、癥狀、體征、血尿酸測定水平、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷。其中，對患者關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物進(jìn)行尿酸鹽結(jié)晶的檢查，是診斷痛風(fēng)的必要方法。

第一步：至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊突然出現(xiàn)腫脹、疼痛（患者自行判斷），或有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在尿酸鹽晶體或痛風(fēng)石（醫(yī)生檢查為主），則多考慮痛風(fēng)。

第二步：醫(yī)生將從以下4個方面進(jìn)行臨床評估。

癥狀發(fā)作曾累及的關(guān)節(jié)或滑囊

病情較輕：累及踝關(guān)節(jié)或單側(cè)足部關(guān)節(jié)

病情較重：累及單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)炎發(fā)作特點(diǎn)（包括以往的發(fā)作）

病情較輕：受累關(guān)節(jié)“發(fā)紅”

病情中等：受累關(guān)節(jié)不能忍受觸摸、按壓

病情較重：受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重影響行走或無法活動

發(fā)作或者曾經(jīng)發(fā)作的時間特征

無論是否進(jìn)行了抗炎治療，如果患者符合下面3個特點(diǎn)中的兩項或兩項以上，即為典型發(fā)作，多次典型癥狀復(fù)發(fā)者病情嚴(yán)重。

發(fā)作期間癥狀完全消退；

癥狀緩解≤14天；

持續(xù)極度疼痛的時間不到24小時。

當(dāng)出現(xiàn)痛風(fēng)石，病情程度比較嚴(yán)重。

就診科室

對于存在至少一個關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、患處壓痛、皮膚發(fā)熱、發(fā)紅的患者，優(yōu)先考慮風(fēng)濕免疫科就診，在基層醫(yī)院也可選擇全科醫(yī)學(xué)科就診。有的患者先發(fā)現(xiàn)了腎結(jié)石癥狀，會選擇腎內(nèi)科就診。

同時，由于痛風(fēng)、高尿酸血癥常伴發(fā)于肥胖、糖尿病等代謝性疾病，因此也可以視情況就診于內(nèi)分泌科。

相關(guān)檢查

實(shí)驗室檢查

關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查

該檢查為診斷痛風(fēng)的最佳檢查：關(guān)節(jié)穿刺液或痛風(fēng)石樣本進(jìn)行檢查，可通過其中是否有尿酸鹽結(jié)晶，確診是否患有痛風(fēng)。

血尿酸測定

作為常規(guī)輔助診斷檢查，應(yīng)在距離患者發(fā)作4周后，未行降尿酸治療情況下進(jìn)行檢測，且由于血尿酸存在較大波動，有條件者應(yīng)反復(fù)監(jiān)測，取最高值。

成年男性血尿酸值為208μmol/L~416μmol/L（3.5mg/dl~7.0mg/dl），女性為149μmol/L~358μmol/L（2.5mg/dl~6.0mg/dl），絕經(jīng)后接近于男性。

尿尿酸測定

此為常規(guī)檢查，限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol（600mg），可認(rèn)為尿酸生成增多。

影像學(xué)檢查

未能通過關(guān)節(jié)液穿刺確診且臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，醫(yī)生有時需要通過X線和/或超聲等影像檢查輔助診斷：

超聲檢查：關(guān)節(jié)超聲檢查見“雙軌征”是痛風(fēng)比較特異的表現(xiàn)。

X線檢查：可顯示出關(guān)節(jié)損害或痛風(fēng)石可輔助診斷，但痛風(fēng)早期X線上一般無顯示。

CT與雙源CT：CT檢查在受累部位可見痛風(fēng)石影像；雙源CT能特異性地識別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，輔助診斷痛風(fēng)。

鑒別診斷

痛風(fēng)需與其他類型關(guān)節(jié)炎（化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）進(jìn)行鑒別。通過對關(guān)節(jié)滑液、痛風(fēng)石樣本進(jìn)行檢查，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，對于有關(guān)節(jié)穿刺禁忌癥的患者，結(jié)合典型癥狀、體征及影像學(xué)檢查可輔助鑒別。

治療

痛風(fēng)治療分為三部分：

及早控制、緩解急性關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作；

通過降低血中尿酸含量預(yù)防組織中尿酸進(jìn)一步沉積；

防止尿酸結(jié)石形成，減少由此導(dǎo)致的嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷、腎功能損害。

一般治療

調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療，可參看日常生活管理部分介紹。

藥物治療

急性期治療

痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦及早（一般應(yīng)在24h內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療，非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。急性發(fā)作期不進(jìn)行降酸治療，但已服用降酸藥物者不需停用，以免引起血尿酸波動，導(dǎo)致發(fā)作時間延長或再次發(fā)作。

非甾體類消炎藥對緩解關(guān)節(jié)疼痛及腫脹通常有效，常用藥物：吲哚美辛、雙氯芬酸、依托考昔等。疼痛和炎癥緩解后，應(yīng)繼續(xù)使用非甾體類抗炎藥，以防癥狀再次出現(xiàn)。

秋水仙堿是傳統(tǒng)的治療藥物，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，對非甾體類抗炎藥有禁忌者建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿，低劑量秋水仙堿（1.5mg/d~1.8mg/d）有效，不良反應(yīng)少，在48小時內(nèi)使用效果更好。

糖皮質(zhì)激素主要用于非甾體類消炎藥、秋水仙堿治療無效或禁忌、腎功能不全者，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素（30mg/d，3天），其療效和安全性與非甾體類消炎藥類似。

此外，還可使用其他鎮(zhèn)痛藥、休息、夾板固定和冰敷來減輕疼痛。

發(fā)作間歇期和慢性期治療

對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，應(yīng)行降尿酸治療，將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在358μmol/L（6mg/dl）以下，有助于緩解癥狀，控制病情。

痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時，用藥應(yīng)參考發(fā)生高尿酸血癥的機(jī)制，采用個性化用藥方案，如抑制尿酸生成推薦使用別嘌醇或非布司他；促進(jìn)尿酸排泄時推薦使用苯溴馬隆、丙磺舒。

別嘌醇：從50mg/d~100mg/d開始，最大劑量600mg/d。不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等。

非布司他：可用于輕中度腎功能不全者，從20mg/d~40mg/d開始，最大劑量80mg/d。不良反應(yīng)主要用肝功能異常，腹瀉等。

苯溴馬隆：初始劑量25mg/d，最大劑量100mg/d。不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、皮疹、腎絞痛、粒細(xì)胞減少等，罕見嚴(yán)重的肝毒性。

丙磺舒：初始劑量0.5g/d，最大劑量2g/d。對磺胺過敏者禁用。

同時，在降酸治療初期，建議使用小劑量秋水仙堿（0.5mg/d~1mg/d）3~6個月，以預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。

如果患者存在其他基礎(chǔ)疾病時，需注意調(diào)整藥物選擇，如患者有慢性腎臟疾病，需先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)。

伴發(fā)疾病的治療：痛風(fēng)常伴發(fā)代謝綜合征中的一種或數(shù)種，如高血壓、高脂血癥、肥胖癥、2型糖尿病等，應(yīng)積極治療。降壓藥建議選擇氯沙坦或氨氯地平，降脂藥建議選擇非諾貝特或阿托伐他汀等。

手術(shù)治療

必要時可選擇剔除痛風(fēng)石，對變形關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形等手術(shù)治療。

中醫(yī)治療

據(jù)大量中醫(yī)典著，“濁瘀”是貫穿痛風(fēng)疾病始終的一個疾病病機(jī)證素，提示在臨床治療中可考慮使用祛濕化濁藥和祛濕化瘀藥。

預(yù)后

痛風(fēng)是一種終身性疾病，如果及早診斷并進(jìn)行規(guī)范治療，并配合醫(yī)囑調(diào)整飲食、生活習(xí)慣，大多數(shù)痛風(fēng)患者可正常工作生活。慢性期病變可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)變形，但部分患者可經(jīng)手術(shù)矯正恢復(fù)。如伴發(fā)高血壓、糖尿病或其他腎病者，其死亡風(fēng)險增加。

并發(fā)癥

當(dāng)患者未能及時治療，或病情控制情況不佳時，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。尿酸鹽晶體在患者泌尿系統(tǒng)聚集，可能會導(dǎo)致尿酸性腎結(jié)石。此外，大量研究表明痛風(fēng)與血管疾病之間存在顯著的相關(guān)性。

日常

家庭護(hù)理

患者痛風(fēng)急性發(fā)作時，需注意休息，必要時可予夾板固定疼痛關(guān)節(jié)，冰敷止痛。

日常生活管理

飲食推薦

大量飲水，每日2000ml以上。

增加新鮮蔬菜的攝入。

飲食禁忌

限酒，特別是啤酒。

減少高嘌呤食物的攝入，常見高嘌呤水平食物包括：動物內(nèi)臟、豬肉、牛肉、羊肉、貝類、鳳尾魚、沙丁魚、金槍魚等。

減少富含果糖飲料的攝入。

生活方式

保持健康體重，增加體育運(yùn)動。

具體來說，痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：

保持體重。

規(guī)律飲食和作息。

規(guī)律運(yùn)動。

禁煙。

停用可導(dǎo)致尿酸升高的藥物。

日常病情監(jiān)測

定期復(fù)診，醫(yī)生會通過病史、血尿酸測定檢查監(jiān)測患者疾病進(jìn)展，必要時會通過影像學(xué)檢查輔助監(jiān)測。合并有糖尿病、心血管疾病、腎臟疾病的痛風(fēng)患者，需要格外注意監(jiān)測自身日常血糖、血壓水平，及時監(jiān)測病情，定期復(fù)診，向醫(yī)生尋求幫助。

特殊注意事項

痛風(fēng)發(fā)作期間需注意休息，避免疲勞，防止劇烈運(yùn)動或突然受涼。中國一項大數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，劇烈運(yùn)動是男性和女性痛風(fēng)患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風(fēng)發(fā)作的第二位秀因，是男性的第五位誘因。

預(yù)防

調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。具體見日常生活管理部分。

美國和加拿大研究人員一項最新的大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，喝咖啡有助于降低人體血液中的尿酸水平，達(dá)到預(yù)防痛風(fēng)的效果。血液中尿酸水平升高是罹患痛風(fēng)的先兆。痛風(fēng)這種以關(guān)節(jié)疼痛發(fā)炎為典型癥狀的疾病最常見于成年男性中。加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)的研究人員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，增加每日的多酚咖啡攝入量可明顯降低血液中的尿酸水平。