闌尾腫瘤病因

闌尾腔的阻塞是闌尾黏液囊腫形成的關(guān)鍵，而阻塞的發(fā)生可以來自闌尾黏膜的慢性炎癥，瘢痕收縮和異物嵌頓，也可因闌尾壁的粘連，扭曲和受壓而引起，管腔阻塞后，遠(yuǎn)側(cè)闌尾腔內(nèi)的分泌物無法正常排出，逐漸在腔內(nèi)潴留，最終導(dǎo)致闌尾腔的膨脹，擴(kuò)張而形成囊狀，待腔內(nèi)壓力升高到影響管壁的營養(yǎng)供給時(shí)，黏膜上皮才停止分泌黏液，囊腫不再增大，由此可見，闌尾黏液囊腫的發(fā)生和發(fā)展，必須具備3個(gè)條件。

1.闌尾腔的阻塞

特點(diǎn)為逐漸形成的，機(jī)械性和完全性的阻塞。

2.闌尾黏膜功能正常

阻塞后遠(yuǎn)側(cè)闌尾黏膜能正常分泌黏液。

3.闌尾的內(nèi)環(huán)境

無細(xì)菌存在，不發(fā)生化膿感染。

闌尾腫瘤癥狀

1.闌尾黏液囊腫

常無癥狀或表現(xiàn)為右下腹不適，右下腹包塊，其特點(diǎn)有：

（1）在急慢性闌尾炎或闌尾膿腫史后右下腹仍有包塊。

（2）包塊增大緩慢，表面光滑有彈性，邊界清可活動(dòng)，可有輕度壓痛。

2.闌尾類癌

以純類癌常見，預(yù)后好，女性多見，男女比例為1∶3，臨床表現(xiàn)有以下類型：

（1）急性闌尾炎癥狀。

（2）慢性右下腹痛。

（3）類癌綜合征（罕見）。

（4）個(gè)別患者右下腹可觸及包塊，而一般狀況良好。

闌尾類癌患者可出現(xiàn)類癌綜合征，表現(xiàn)面部潮紅，腹瀉，痙攣性腹痛，喘鳴及右心心瓣膜病等癥狀，但發(fā)生率很低。

3.闌尾腺癌

臨床表現(xiàn)無特異性，可無癥狀，闌尾腔梗阻而表現(xiàn)為感染癥狀少數(shù)為右下腹包塊或急性腸梗阻癥狀，極少數(shù)表現(xiàn)為腸道出血，腸套疊癥狀，闌尾腺癌可有下列特點(diǎn)：

（1）闌尾炎癥狀不典型或表現(xiàn)為闌尾膿腫，經(jīng)積極治療一度消退又復(fù)發(fā)。

（2）右下腹實(shí)質(zhì)性包塊。

（3）闌尾短縮，增厚，闌尾腔閉塞，或根部有堅(jiān)硬包塊者。

（4）闌尾切除術(shù)后發(fā)生長期不愈的瘺管。

闌尾腫瘤檢查

合并闌尾急性炎癥時(shí)，血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。

1.B超

腹部B超不易發(fā)現(xiàn)體積較小的闌尾腫瘤，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，黏液囊腫呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)或有分隔回聲，周邊整齊，清晰，有輕度壓痛，無闌尾切除史，惡性腫瘤多呈分布不均的低回聲區(qū)，中間可有鈣化或壞死液化區(qū)，境界不規(guī)則，較晚期腫瘤可發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶。

2.X線鋇灌腸

（1）多數(shù)病例闌尾不顯影，少數(shù)近端可顯影，遠(yuǎn)端中斷，若鋇劑進(jìn)入囊腫腔內(nèi)可顯示圓形或橢圓形影。

（2）盲腸下端內(nèi)側(cè)由腫瘤壓迫而引起的弧形壓跡，惡性腫瘤累及盲腸時(shí)可見充盈缺損及基底部變窄。

3.腹部平片可見鈣化及腫瘤陰影

4.CT及內(nèi)鏡

可協(xié)助診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤應(yīng)與卵巢，大網(wǎng)膜及盲腸等部位疾病鑒別。

診斷

1.術(shù)前診斷

闌尾腫瘤術(shù)前診斷困難，常誤診為急慢性闌尾炎，右下腹炎性包塊等，凡有不典型闌尾炎病史，右下腹長時(shí)間不適或隱痛，右下腹包塊，下消化道出血，回結(jié)腸套疊等而原因不明者，應(yīng)常規(guī)行鋇灌腸檢查，如有以下情況則提示有闌尾腫瘤的可能：闌尾腔可見明顯充盈缺損；闌尾不顯影；盲腸有壓跡，對(duì)于右下腹包塊者應(yīng)行B型超聲或CT等檢查以提高術(shù)前診斷率；纖維結(jié)腸鏡檢查除對(duì)闌尾基底部腫瘤有意義外，對(duì)診斷無大幫助。

2.術(shù)中診斷

闌尾切除術(shù)中對(duì)闌尾的觸摸檢查十分重要，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾較為粗大，觸之有硬結(jié)，在條件允許情況下剖開肉眼檢查標(biāo)本，必要時(shí)做冰凍切片檢查，若條件不允許，應(yīng)盡可能完整切除闌尾及病變，如病變位于闌尾根部應(yīng)行全闌尾切除，甚至包括部分盲腸，系膜處理應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離闌尾切斷，注意系膜淋巴結(jié)有無腫大，所有闌尾標(biāo)本均應(yīng)常規(guī)石蠟切片組織學(xué)檢查，闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)有黏液應(yīng)排除黏液囊腫。

治療

原發(fā)性闌尾腫瘤都應(yīng)手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及部位，術(shù)式也有所不同。

1.闌尾黏液囊腫

對(duì)于良性的黏液性囊腺瘤完整切除闌尾是惟一的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)囊腫多數(shù)位于闌尾遠(yuǎn)端，行包括囊腫在內(nèi)的闌尾切除即可。手術(shù)中操作應(yīng)輕柔，用敷料將囊腫與周圍組織隔開，盡量不使囊腫破裂。應(yīng)避免穿刺或切開探查，以防黏液外溢、腹腔種植，引起腹膜假黏液瘤。一旦破裂應(yīng)吸盡黏液，用氟尿嘧啶（5-FU）500～1000mg加生理鹽水1000ml沖洗腹腔。而對(duì)于惡性黏液性囊腺瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行右半結(jié)腸切除，以達(dá)到根治的目的，若根部受累或與盲腸粘連應(yīng)切除一部分盲腸為宜。對(duì)于伴有卵巢黏液性囊腺瘤或囊腺癌者，應(yīng)同時(shí)切除卵巢。

2.闌尾類癌

目前多數(shù)學(xué)者主張以瘤體大小作為選擇術(shù)式的主要依據(jù)。對(duì)直徑大于2cm的類癌，轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，可視為惡性類癌，應(yīng)行右半結(jié)腸切除。對(duì)于直徑小于1cm的闌尾類癌，行單純闌尾切除即可。

3.闌尾腺癌

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一旦診斷明確，應(yīng)行右半結(jié)腸切除。與單純闌尾切除相比，右半結(jié)腸切除可明顯提高五年生存率，減少復(fù)發(fā)。由于闌尾腺癌分化均較差，應(yīng)擴(kuò)大根治范圍，一旦診斷明確，應(yīng)行右半結(jié)腸切除。

4.其他惡性腫瘤

以黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌為主，惡性淋巴瘤和平滑肌肉瘤罕見。實(shí)性腫瘤多為惡性，若術(shù)中不能確定腫瘤性質(zhì)需行冰凍切片檢查。爭(zhēng)取一期根治切除。由于闌尾缺乏肌層，癌腫浸潤黏膜下層即說明病變已達(dá)漿膜下層，發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬DukesB、C期。此時(shí)要按右半結(jié)腸癌的手術(shù)原則進(jìn)行右半結(jié)腸切除及聯(lián)合化學(xué)、免疫等綜合治療。